本人_____________性别:_______________身份证号码:_______________住址:_______________
事情的经过说明或者情况说明
以上陈述句句属实,如有虚假之处,本人愿为此承担一切法律责任
特此证明
证明人:_______________
日期:_______________
证人:_______________(签名)
_________年_____月_____日
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