委托人姓名:___________性别___________出生年______月___________
被委托人姓名:_________性别___________出生年______月___________
委托人因______________________(写明案件性质及对方当事人)一案,委托___________为___________(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:____________
委托___________为被告人___________(姓名)___________一案第___________审进行辩护。
委托人:______________________(签名或盖章)
被委托人:____________________(签名或盖章)
______________年___________月___________日
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