劳动和社会保障局:____________
我单位职工_______于________年________月________日因______________发生事故,现委托(身份证号码:______________;联系电话:______________;送达地地:______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:________________
申请工伤认定;________________
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项:____________
委托人签章:_______公司
受委托人签章:______________
________年________月________日
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