兹有__________,
残疾人证证号为________________________。
经家庭成员讨论通过,现确立__________(身份证号码:______________________)为__________的监护人,其亲属关系为__________。
特立此据!
对以上内容,如无异议,请签字。
残疾人本人:______________(签名)
监护人:______________(签名)
家庭成员:______________(签名)
附:监护人身份证复印件
社区:______________(盖章)
______________年_______月_______日
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