委托人:________________ 性别:________ 年龄:________
住址:________________ 电话:________________
受委托人:________________ 职务:________
工作单位:________________ 电话:________________
受委托人:________________ 职务:________
工作单位:________________ 电话:________________
我与______________________________因________________纠纷一案,现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________的代理权限为:________________
代理人________________的代理权限为:________________
委托人:________________(签名)
________年________月________日
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