委托人姓名:_________________
受委托人姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________
工作单位:_________________
住址:_________________
现委托在我与一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:_________________
委托人:_________________
受委托人:_________________
_____年 _____月____ 日
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