兹委托_____________代理我方前往___________________就_____________权限范围内依法公证,由我方负责执行,承担责任。
附我方情况:______________
营业执照号码:_____________发证机关:_____________
经营性质:_____________注册资金:_____________
核定经营(生产)范围:_____________主营(产):_____________
兼营(产):______________
开户银行、账号:___________________
本委托书有效期限至________________年________________月________________日止。
委托单位或委托人盖章:______________
法定代表人:_________________(签字)_________________
_________________年________________月________________日
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