委托司法鉴定申请书

_______________人民医院司法鉴定所：_________________

被委托人：______________，性别，_____________年__________月__________日生，汉族，因道路交通事故致全身多处骨折。

委托鉴定事项：_________________

一、伤残等级；

二、误工期限；

三、护理期限及人数；

四、营养期限；

五、后续治疗费数额。

事故经过：_________________

_____________年__________月__________日__________时__________分左右，_______________驾驶_____________号小型轿车沿_______________道由南向北行驶，致事发地从左侧超越同方向在前的_______________号大型普通客车时与沿__________道由北向南_______________驾驶的无号牌摩托车发生碰撞，致_______________及_______________受伤住院。_______________经__________县人民医院、_______________医院检查全身多发性骨折。

委托单位：_________________

_____________年__________月__________日

联系人：______________

联系电话：_________________