委托人:_________________姓名、性别、出生年______月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人:_________________姓名、性别、出生年______月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托在我与交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:_________________
委托人:_________________(签名或盖章)
被委托人:_________________(签名或盖章)
________________年________________月_____________日
注:_________________
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