本人于_____年_____月(性别:_________________日因,身份证号码:_________________)发生事故,现委托联系电话:_________________(性别:_________________,身份证号码:_________________;);送达地址:_________________前往贵局办理本人的工伤认定申请。委托事项:_________________□提交工伤事故报告;□申请工伤认定;□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项。
委托人签章:_________________(签名、印指模)
日期:_________________
受委托人签章:_________________(签名、印指模)
日期:________________
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