安全生产许可证申请书
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
安全生产许可证申请书
企业名称
经 办 人
联系电话
填写日期
填写说明
1．企业申请安全生产许可证填写本申请书。
2．本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3．申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写。本申请书的其他内容均由申请安全生产许可证的企业填写。
4．申请书中，“企业名称”指申请安全生产许可证的企业的名称或工商行政管理部门预先核准的企业名称；
“经办人”是指申请安全生产许可证的企业指定的办理申请事宜的人员；
“联系电话”是指经办人的电话。
5．申请书封面“企业名称”处应盖企业章。
6．申请书表格中，除“企业网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。其中：
申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；
“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；
“固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额、出口总额；
企业主要负责人应用签字笔在“企业意见”栏内的“主要负责人（签字）”处签字。
企业名称
主要负责人
企业地址
邮政编码
经 济 类 型
注册资本
万元
联系电话
传 真
企业网址
电 子 信 箱
工商注册号
登记日期
登记机关
从业人员
人
技术人员
人
专职安全
管理人员
人
固定资产总值
万元
销 售 额
万元
出 口 额
万元
申请许可
范 围
产品类别
产品分级
产品分类
企业意见
企业盖章：
主要负责人(签字)：
年 月 日
粤公网安备 44010602002223号