（业主单位名称）：
我单位承建的送审金额的万元，审后工程结算金额%，已支付工程进度款万元（佰拾工程，合同金额万元，。至今已完成总工程量%支付我单角分），请贵单位按合同要求的万仟佰拾元为工程结算款，请批准。
施工单位：
开户银行：
账号：
施工单位工程负责人：
年监理意见：
月日
签名：日期：业主代表意见：
签名：日期：分管领导意见：
签名：日期：站长意见：
签名：日期：
2020
11/16
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